L’obiettivo dell’assistenza domiciliare epatologica è di assistere i malati affetti da cirrosi epatica scompensata, e limitati nell’autosufficienza, su segnalazione del medico di medicina generale, dei medici ospedalieri o della famiglia. In genere, l’assistenza domiciliare viene offerta, quindi, a pazienti ad alta complessità clinica, necessità di bassa intensità di cure.
Si tratta, cioè, di offrire continuità assistenziale, per i pazienti affetti da cirrosi epatica: offrendo la migliore assistenza ospedaliera, in degenza ordinaria, Day Hospital, Day Service, ambulatorio e, quando necessario, anche domicilio. L’attività d’assistenza domiciliare consente, infatti, di trattare i malati più gravi nell’ambiente familiare riducendo gli spostamenti necessari per accedere alle strutture del servizio sanitario. L’attività d’assistenza domiciliare, migliorando la qualità dell’assistenza e della vita di questi malati, può ridurre la durata delle degenze e soprattutto il numero dei ricoveri ospedalieri.
Requisiti per l’accesso
Per garantire uniformità d’accesso alle cure domiciliari sono stati definiti alcuni requisiti essenziali, premesse all’assistenza stessa:
1. Individuazione delle condizioni cliniche compatibili con la permanenza a domicilio e degli interventi sanitari effettuabili.
2. Identificazione dei criteri di priorità.
3. Verifica della presenza di un valido supporto familiare o di una rete d’aiuto informale che permetta al malato di ricevere con continuità un supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Attualmente le aziende sanitarie utilizzano come strumento di valutazione per la presa in carico degli anziani non autosufficienti in assistenza domiciliare il Bina (breve indice di non autosufficienza) integrato da altri strumenti di valutazione. Per la presa in carico dei malati oncologici terminali e affetti da Aids è adottato l’indice di Karnofsky. I malati che possono essere assistiti a domicilio saranno quindi affetti da cirrosi scompensata e in condizione di limitata autosufficienza (valutabile con il Karnofsky Performance Status inferiore o uguale al 50 per cento). I pazienti che non rientreranno in questi criteri saranno presi in carico presso le strutture della Liver-Unit.
Requisiti strutturali
Le attività di assistenza domiciliare devono essere integrate, soprattutto, con le attività ambulatoriali della Liver-Unit.
Requisiti tecnologici
È raccomandata la disponibilità di un saturimetro e di un ecografo portatile, per rendere possibile, quando necessario, la localizzazione del punto di repere per la paracentesi.
Requisiti organizzativi
La realizzazione di una continuità assistenziale, per i pazienti affetti da cirrosi epatica, è possibile solo grazie al contributo di:
1. Medici di medicina generale: il ruolo del medico di famiglia, e dei Nuclei di cure primarie, è fondamentale così com’è stato dimostrato in tutte le esperienze di continuità assistenziale e di assistenza domiciliare integrata (Adi), d’assistenza domiciliare oncologica, per i malati d’Aids, per gli anziani, e nell’assistenza domiciliare per i diabetici non più autosufficienti.
2. Dipartimento di cure primarie: è il fulcro organizzativo dell’assistenza territoriale e dell’Adi.
3. Ospedale: le competenze specialistiche d’indirizzo e supporto a quest’attività provengono dall’attività della Liver-Unit.
a. Medici specialisti: i medici dedicati assistono i pazienti anche durante gli accessi ospedalieri per degenza ordinaria, Day Hospital, Day Service, attività ambulatoriali e, soprattutto, a domicilio.
b. Case-manager: va identificata la figura infermieristica che - per questi percorsi particolarmente articolati di continuità assistenziale - sarà qualificata, appunto, come case-manager ospedaliero e territoriale.
4. I volontari potranno offrire il loro aiuto anche a domicilio, nel conforto dell’assistito e nel sostegno alla famiglia.
Devono essere presenti procedure o protocolli per la gestione delle consulenze, delle cartelle cliniche, del percorso assistenziale domiciliare attivato e del successivo follow-up.
